DMMR使用PD-1之前，还要基因测序么？

先说结论：部分医院的MMR（微卫星）免疫组化不准，以此为依据使用PD-1可能会造成病情进展和治疗费用的浪费。使用PD-1治疗前，需要进行MSI测序。

小杨是个27岁小伙子，2019年1月查出结肠癌，立即在当地医院进行了手术，其术后病理如下：

术后病理显示小杨为DMMR也就是微卫星不稳定，12个淋巴全部转移。

术后一个月，小杨在进行了4次Folfox方案的化疗。

2019年5月底，小杨出现肠梗阻。

医院影像检查时发现肿瘤复发，并有腹盆腔淋巴结、腹膜转移，医院随即进行了小肠造瘘，解决了肠梗阻问题。

根据小杨的DMMR状态，考虑到小杨家经济条件有限，医院内科主任建议小杨参加PD-1的临床组。

6月初，小杨找到我问我国内PD-1临床组的情况，我看了他的病程后建议他就近去参加神州百济PD-1临床，并建议他参加临床之前去做一个全基因检测。

他去做了华大508基因的测序，其中MSI部分结果如下：

华大的MSI测序是5个重要点位加10个辅助点位，结果显示：免疫组化的结果有误，小杨为MSS患者，不能从PD-1免疫治疗中获益。

小杨的下一步治疗策略调整为：Folfiri加爱必妥的转化治疗2-3个月后，到北上广肿瘤专科医院进行手术。笔者将一直为他提供就医策略方面的数据支持。

笔者点评：

• 手术只清扫了12个淋巴结，全部有癌细胞转移，说明有很大可能性没有清扫干净，极容易复发；

• 术后Folfox化疗方案实施不规范，本应2周的1次方案拖成3-4周一次；

• 由于技术条件所限，部分医院测的MMR免疫组化不准，仅以此作为使用PD-1的指征可能会耽误治疗，不光地方医院，就连长海这种上海大医院也出现过成批的MMR结果出错的情况，笔者就见过多例。

• PD-1治疗价格昂贵，决定进行治疗前最好进行全基因测序或者MSI的单独测序，否则可能导致病情进展和治疗费用浪费。

• 引用一篇ASCO2017的文章
  

在当年备受瞩目，证明PD-1可以治疗DMMR/MSI-H肠癌的Checkmate142实验中，74例DMMR只有53例确认是MSI-H，后来的数据表明起效的全是MSI-H。可见仅用DMMR检测作为使用PD-1的指征，证据略显不足。